地下污水管網施工紫外光固化修復段（紫外光固化施工已完成）拆除堵水氣囊過程中《長樂福建永旺建工集團“11·10”較大中毒窒息事故調查報告》經調查認定，長樂福建永旺建工集團“11·10”較大中毒窒息事故是一起因企業安全生產主體責任不落實，安全管理松散，員工未按操作規程作業，未經作業審批，未確認下井作業條件，未佩戴安全防護裝備，擅自在硫化氫氣體濃度嚴重超標的環境下違規作業，其他員工盲目施救造成的較大生產安全責任事故。事故工程為首占一區污水管網改造工程，該工程屬于長樂區污水處理廠及配套管網建設工程的一個子工程，主要對首占一區市政污水管網存在的病害進行修復。工程建設單位為福州市長樂區城市排水有限公司。經公開招標，于2023年5月6日確認中標單位為福建永旺建工集團有限公司。福建永旺建工集團有限公司將非開挖修復部分分包給福建兆億環境科技有限公司施工。● 2023年11月10日上午8時許，兆億環境公司胡國龍作業班組6人通過永旺建工公司內部審批后向監理單位華聯世紀公司申請開具《下井作業申請表》及《下井安全作業票》，申請作業井號為wj734#-wj737#，華聯世紀公司在首占一區管網修復工作協調群內報備。● 施工班組前往wj734#-wj737#段施工前先到9日施工的WJ1141#井、WJ725#井回收堵水氣囊（未開具《下井作業申請表》及《下井安全作業票》），胡國龍未進行技術交底即組織人員回收堵水氣囊，胡國龍、郭聯強、蔣開華在高水位WJ1141#井回收堵水氣囊，黃平、彭劍、張永華在低水位WJ725#井回收堵水氣囊。按操作要求，應先收取低水位WJ725#井堵水氣囊后再通知高水位操作人員收取WJ1141#井堵水氣囊，但兩井操作人員未協同作業，高水位WJ1141#井操作人員胡國龍未等低水位WJ725#井收取堵水氣囊，便放氣收取WJ1141#井堵水氣囊，隨著堵水氣囊氣壓減小，WJ1141#井端頭污水及有毒氣體順著管道沖向下游，致使WJ725#井堵水氣囊因受污水沖擊無法順利取出。● 8點50分左右，WJ725#井操作人員黃平未經審批及未穿戴任何防護設備情況下擅自下井查看，到井底后感到不適，黃平向張永華和彭劍招手求救，彭劍未穿戴任何防護設備下井施救，同時張永華向在WJ1141#井口作業的胡國龍3人呼救，胡國龍到現場后未穿戴任何防護設備下井施救，井下3人硫化氫中毒昏迷，8點56分，蔣開華見狀立即撥打119報警求救。● 兆億環境公司法定代表人徐金華接到郭聯強電話后從附近開車到現場，未穿戴任何防護設備下井施救，到井底后感到不適后拉動繩梯叫上面的人拉他上去，此時消防救援人員到達現場，與工人一起將徐金華拉上地面，送到120急救車搶救，后送醫院搶救脫離危險，胡國龍、黃平、彭劍經洪敏和消防救援人員拉上地面，經120醫護人員現場確認已無生命體征。11月10日8時許，胡國龍班組各3人分別到WJ1141#、WJ725#作業井收取堵水氣囊，但未按操作規程作業，WJ725#井位于污水管網的下游，應該先于WJ1141#井收取堵水氣囊，但兩井的作業人員未協同作業，WJ1141#井堵水氣囊隨著氣壓減小，在污水的沖擊下，順利脫離管道，富含硫化氫的污水流入WJ1141#、WJ725#井及之間的管道，管內硫化氫迅速達到可立即威脅生命和健康的濃度，WJ725#井堵水氣囊因受污水沖擊未能順利取出，未經有限空間作業培訓的黃平未穿戴任何防護設備擅自下井收取堵水氣囊，黃平中毒倒入污水中，事故發生，情急之下，彭劍、胡國龍、徐金華未穿戴任何防護設備盲目施救，導致事故進一步擴大。 1.城市排水公司未認真履行發包方安全生產管理職責。與永旺建工公司簽訂的《建筑工程施工合同》未將有限空間作業風險列入安全生產管理范圍；履行發包方安全生產統一協調管理職責不到位，安全管理浮于表面，對永旺建工公司有限空間作業審批、施工、完工驗收、應急演練、人員安全教育培訓存在的諸多問題監督不到位；對永旺建工公司項目經理廖偉藝、技術負責人李麗萍、材料員陳鳳艷、質量員羅淑群等備案人員未在崗履職放任不管；對永旺建工公司違規將項目分包給不具備勞務資質的兆億環境公司問題監管不到位；未將有限空間作業合同報送長樂區住房和城鄉建設局備查。 2.永旺建工公司履行施工總承包職責不到位。將管道非開挖修復工程勞務作業分包給不具備勞務資質的兆億環境公司實施；有限空間作業管理不規范，未對事發WJ1141#、WJ725#井之間污水管網修復有限空間作業閉環管理；有限空間安全教育培訓不到位；項目部自開工以來的有限空間應急救援預案演練流于形式；項目備案人員廖偉藝、李麗萍、陳鳳艷、羅淑群等人未在崗履職；有限空間管理臺賬對主要危害因素分析無硫化氫、一氧化碳，但在每次有限空間作業氣體檢測記錄表中均有硫化氫、一氧化碳；三級安全教育記錄表造假，10月23日上午，同一時段同一批人既參加安全生產教育培訓又參加應急救援預案演練的內業資料。 3.華聯世紀公司未認真履行項目監理職責。對該項目施工單位有限空間作業未實施全過程旁站；對胡國龍安全教育培訓流于形式等問題督促檢查不到位；WJ1141#、WJ725#污水井作業未實施閉環管理，11月10日上午8時許，胡國龍班組對WJ1141#、WJ725#污水井作業時，監理人員未在場監理，未能制止工人黃平違規下井，彭劍、胡國龍盲目施救；制定的《長樂區污水處理廠及配套管網建設工程安全實施細則》照搬照抄，不切實際，部分內容與實際工序無關聯，有限空間作業未列入重要監理范圍。9月14日、10月25日、11月8日《監理工程師通知單》、《有限空間作業檢查表》兩張表所填的問題均不一樣。4.兆億環境公司未取得勞務分包資質承接市政項目工程勞務作業；未制定安全管理制度，未建立健全安全生產責任制，未制定有限空間作業專項施工方案、安全操作規程、事故應急救援預案、安全技術措施等管理制度。 5.長樂區住房和城鄉建設局對首占一區污水管網改造工程有限空間作業風險不重視。2023年4月25日，省住建廳印發《福建省住建行業有限空間作業安全管理暫行辦法》，區住建局也印發了有限空間作業安全專項整治方案，但流于形式，未落實到行動上，未將有限空間作業監管列入年度檢查計劃，城市排水設施站工作人員兩次到事故工程檢查工作，均未發現安全隱患，對永旺建工公司有限空間作業存在的問題失管失察。6.長樂區政府對轄區住建行業安全風險辨識不到位，未將市政工程有限空間作業安全列入重點監管范疇。 1.廖偉藝，作為首占一區污水管網改造工程項目經理，長期離崗，未依法履行項目主要負責人安全生產職責；未組織制定有限空間作業安全管理制度，組織有限空間作業安全生產教育培訓不到位；對已知的有限空間硫化氫濃度超標的風險未采取有效管控措施；未根據作業現場特點組織制定和開展有限空間作業應急救援演練。廖偉藝對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關處理。2.胡國龍，兆億環境公司班組長，未履行有限空間作業現場負責人職責，未嚴格履行有限空間作業審批手續，未確保安全措施落實到位。對本班組作業人員安全管理和崗前教育不到位，盲目施救，造成事故進一步擴大。胡國龍對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究刑事責任。1.陳航，城市排水公司法定代表人、總經理，履行統一協調管理責任不到位，對事故發生負有管理責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項規定實施行政處罰。2.邱志民，永旺建工公司法定代表人、總經理，未依法履行本單位安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發生負有管理責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項規定實施行政處罰。3.查世偉，世紀聯華公司法定代表人、董事長，未認真履行項目監理職責，對項目監理工作不問不顧，對事故發生負有管理責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項規定實施行政處罰。4.徐金華，兆億環境公司法定代表人、總經理，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，隱患排查治理工作不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對事故發生負有管理責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項規定實施行政處罰。1.城市排水公司對事故負有責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項規定實施行政處罰。2.永旺建工公司對事故負有責任，建議由福州市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項規定實施行政處罰。
